14 maddeden oluşmaktadır. Kişinin kaygı düzeyini ölçmek üzere planlanmıştır. Gerilimi, mide sorunlarını, uyku düzenini, korkularını, karar verme ve unutkanlık gibi birçok alanda bilgiye ulaşılmasını sağlanır.
0-4 arasında puanlama yapılarak değerlendirilir.